راهنمایی ومشاوره

"همانابایادخدا دلها آرام می گیرد"

نمونه فرم

مدیریت آموزش وپرورش شهرستان مریوان

معاونت پرورشی وتربیت بدنی

دفتر ثبت فعالیت های مشـــاوران

دوره ی راهنمــایی

 سالتحصیلی 90-89

تهیه وتدوین : مهناز رسایی –مشاور مدرسه ی راهنمایی فضیلت

مشخصات آموزشگاه  

 

شهرستان : مریوان                                               نام آموزشگاه :     فضیلت                       شماره تماس :

 

نوع مدرسه :

 

    شاهد                نمونه دولتی                 غیرانتفاعی                 عادی                شبانه روزی

 

       دخترانه                       پسرانه                                شهر                              روستا

 

پایه

سال اول

سال دوم

سال سوم

تعداد

 

 

 

 

 

تعداد کل دانش آموزان :................................تعداد دانش آموزان سال اول : ...........................

مشخصات مشاور

 

نام ونام خانوادگی :           مدرک تحصیلی :              رشته ی تحصیلی :

 

ساعات کار مشاور دراین آموزشگاه =تدریس ............................ مشاوره

جمع کل ساعات کار:

آدرس وشماره ی تماس :............................................................. .............................................................

...............................................................................................................................................................................

فرم اطلاعات شخصی

کد دانش آموز :

مشخصات فردی

نام ونام خانوادگی :                سن :                           مذهب :(تشیع                              تسنن     )

شماره ی کد ملی :                                                چپ دست             راست دست    زبان مادری :

آدرس منزل :................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

شماره تماس(منزل:                                   مادر:                                            پدر:                                          )

 

 

مشخصات خانوادگی

نام پدر :                         سن پدر :                        تحصیلات پدر :                                        شغل پدر :

نام مادر:                        سن مادر :                        تحصیلات مادر :                                       شغل مادر :

متارکه ی پدر یا مادر یا طلاق:( بلی   خی       )   تعداد اعضای خانواده:................    تعداد خواهر:.................تعدادبرادر:............

فوت پدر:  بلی         خیر                      فوت مادر:  بلی                     خیر       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 وضعیت اقتصادی خانواده

وضعیت منزل(استیجاری                  شخصی                    زندگی باسایر افراد

میزان درآمد ماهانه خانواده :        

 خانواده تحت پوشش کدامیک از ارگانهای دولتی است؟

کمیته ی امداد        بنیادشهید       بهزیستی   بنیاد جانبازان          هیچکدام

توضیحات لازم:..................................................................................................... ..........................

 

م

 

 

اطلاعات در زمینه ی بهداشت روان

آیا درخصوص مهارت های زندگی تاکنون آموزش دیده اید؟  بلی        خیر  

آیا بامشکلات فردی وخانوادگی در زندگی خود مواجه هستید ؟بلی          خیر

درصورت بلی توضیح دهید......................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

آیا در روابط دچارمشکل هستید؟بلی                  خیر

 

اطلاعات در زمینه ی تحصیلی

درسال گذشته در کدام دروس ازتوانمندی بیشتری برخوردار بوده اید؟ دروس پایه    دروس حفظ کردنی

فکر می کنید درکدام دروس از استعداد خاص برخوردارید؟     دروس پایه         دروس حفظ کردنی

یادگیری کدام دروس برای شما مشکل بوده است؟      دروس پایه               دروس حفظ کردنی

چه مقدار با مهارت های تحصیلی آشنایی دارید؟زیاد       کم      متوسط        آشنایی ندارم

 آیا در مطالعه ی دروس از برنامه ریزی خاصی استفاده می کنید؟بلی         خیر

آیا خانواده ی شما در انجام فعالیت های مدرسه با شما همکاری دارند؟بلی      خیر

آیا اهداف تحصیلی شما جهت ادامه ی تحصیل وشغل مشخص است؟اگر جواب مثبت است ذکرکنید.............

......................................................................................................................................................................

آیاتا به حال تکرار پایه داشته اید؟بلی       خیر            اگربلی، درچه دوره ای.....................................................

آیا به ادامه ی تحصیل علاقمند هستید؟  بلی                 خیر

باکدامیک ازدبیران رابطه ی صمیمانه دارید؟

 

 

 

 

 

 

 


 

                  

 

ازصداقت شما سپاسگزاریم-محل امضای دانش آموز:

نوع مشکل :                             منبع ارجاع :مدیر    مدرسه  دبیر    خانواده     خود فرد     

تاریخ ارجاع یا مراجعه :       /        /

شرح مشکل................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

اجرای آزمون (در صورت نیاز) :

نظر مشاور:....................................................................................................................................................

 .................................................................................................................................................................

راه حل ارایه شده:.....................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

کد رمز:

 

 

نوع مشکل :                      منبع ارجاع :مدیر    مدرسه          دبیر      خانواده        خود فرد 

تاریخ ارجاع یا مراجعه :       /        /

شرح مشکل................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

اجرای آزمون (در صورت نیاز) :

نظر مشاور:....................................................................................................................................................

 .................................................................................................................................................................

راه حل ارایه شده:.....................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 


 

فرم ثبت خدمات راهنمایی فردی ارائه شده توسط مشاور ( مراجعین موردی)

کد رمز

تاریخ مراجعه

موضوع مورد سؤال (تحصیلی ،شغلی،خانوادگی و...)

توضیحات

 

راهکارها /راهکارهای ارائه شده

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فرم ثبت خدمات راهنمایی ومشاوره ی گروهی به دانش آموزان ( جلسات)

تاریخ

ونوبت جلسه

تعداد نفرات

شرکت کننده

نوع جلسه

موضوع

وهدف

خلاصه

ونتایج

مشاوره

راهنمایی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمونه برگ ثبت تعداد راهنمایی های فردی به تفکیک ماه

نوع

مهر

آبان

آذر

دی

بهمن

اسفند

فروردین

اردیبهشت

خرداد

تحصیلی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شغلی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سازگاری

 

 

 

 

 

 

 

 

 

خانوادگی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

بهداشتی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمونه برگ ثبت تعداد راهنمایی های گروهی به تفکیک ماه

نوع

مهر

آبان

آذر

دی

بهمن

اسفند

فروردین

اردیبهشت

خرداد

تحصیلی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شغلی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سازگاری

 

 

 

 

 

 

 

 

 

خانوادگی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

بهداشتی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(...)

معرفی دانش آموز به مشاور مدرسه

نام ونام خانوادگی :...............................کلاس :..........................

شرح اجمالی از مشکل دانش آموز:  :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

اقدامات انجام شده  : .............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

نام ونام خانوادگی و سمت ارجاع دهنده  :

(...)

معرفی دانش آموز به مشاور مدرسه

نام ونام خانوادگی :...............................کلاس :..........................

شرح اجمالی از مشکل دانش آموز:  :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

اقدامات انجام شده  : .............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

نام ونام خانوادگی و سمت ارجاع دهنده  :

 

+ نوشته شده در  چهارشنبه بیست و ششم آبان 1389ساعت 20:58  توسط م.رسایی  |